【摘要】 目的 探讨游离自体大网膜在预防食管癌贲门癌手术胃食管吻合口瘘方面的作用， 为胃食管吻合口瘘提供预防措施。方法 回顾性分析本院胸外科收治并手术治疗的食管贲门癌病例120例， 所有病例术中均使用自体游离大网膜包裹食管胃吻合口。结果 术后2例患者因意外损伤吻合口出现吻合口瘘， 其余118患者均未出现吻合口瘘， 顺利出院。结论 游离自体大网膜能有效预防食管贲门癌术后胃食管吻合口瘘的发生。
【关键词】 食管癌；贲门癌；大网膜；吻合口；吻合口瘘
食管癌、贲门癌（以下统称食管贲门癌）是严重危害人类健康， 在我国发病率较高的疾病。目前食管贲门癌主要采取手术切除为主的综合治疗方式[1]。胃食管吻合口瘘是食管贲门癌外科手术治疗的最多见和死亡率较高的并发症。吻合口瘘的预防在临床工作中十分重要。现总结本院胸外科采用自体游离大网膜包裹胃食管吻合口预防吻合口瘘120例患者临床资料， 探讨游离自体大网膜对吻合口瘘的预防作用。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 回顾性总结本院胸外科2009年1月～2014年9月手术治疗的食管贲门癌患者共120例， 其中男83例， 女37例；年龄58～81岁， 平均年龄70.3岁；包括食管癌患者78例， 贲门癌患者42例。
1. 2 方法
1. 2. 1 术前处理 所有患者术前均已确诊。完善相关检查， 排除有手术禁忌者。消瘦明显或合并有水电解质平衡紊乱者， 术前加强营养， 并纠正水电解质平衡紊乱。行常规上消化道准备。
1. 2. 2 术中处理
1. 2. 2. 1 麻醉 患者采用全身麻醉， 并行中心静脉插管。
1. 2. 2. 2 体位及切口 110例患者采取右侧卧位， 经左第6肋间后外侧切口进胸手术。10例患者采取右侧垫高30°平卧位。经颈、右胸、腹部三切口手术。
1. 2. 2. 3 方法 进胸后， 首先充分游离食管肿瘤及胃。完整切除食管或贲门肿瘤， 90例经左胸手术患者胃食管残端用苏州瑞索斯消化道管型吻合器吻合， 20例经左胸手术患者及10例经颈、右胸、腹部三切口患者胃食管残端行手工吻合。所有患者胃食管吻合完成并行减张处理后， 均用游离自体大网膜在吻合口外松绕吻合口1周， 包裹吻合口并将大网膜固定几针， 以免大网膜移走滑离吻合口周围。术中常规置胃肠减压管及胸引管。98例患者同时置肠营养管， 以便术后早期行胃肠道营养。
1. 2. 3 术后处理 98例置十二指肠营养管患者术后第2天便开始行胃肠内流质饮食营养， 并于1周内辅以深静脉营养， 其余病例均禁食， 行深静脉营养。同时所有病例早期均使用抗菌素控制感染。
2 结果
除2例人为因素意外引起吻合口损伤致吻合口瘘发生外， 其余病例均于术后9～12 d进食流质好转出院。术后随访3个月～5年， 所有患者生存期间均未出现吻合口瘘。
2例意外人为损伤者， 1例患者女， 61岁， 为上段食管癌经颈、右胸、腹部三切口手术行颈部吻合。在术后第3天吸痰过程中损伤吻合口黏膜致吻合口瘘发生。经颈部引流， 禁食并深静脉营养3周后患者吻合口瘘愈合出院。1例患者男， 65岁， 为下段食管癌经左胸手术者， 术后第7天， 患者家属误将胃肠减压器充气密闭后， 用力按压胃肠减压器致吻合口被气压冲开撕裂近1.5 cm， 经二次手术后愈合出院。
3 讨论
食管癌、贲门癌是我国最常见的恶性肿瘤之一， 手术或以手术为主的综合治疗是食管贲门癌的首选治疗方案。胃食管吻合口瘘是手术治疗的最多见和最严重的并发症， 是食管癌贲门癌术后早期最主要的死亡原因[2]。目前食管癌术后吻合口瘘的发生率为11.0%～26.5%[3]。吻合口瘘一旦发生， 处理较为棘手， 死亡率较高。
吻合口瘘的发生原因很多， 主要与吻合技术和手术操作、吻合口张力、吻合口组织嵌压、吻合口局部缺血性损伤、感染、营养不良及术后胸胃过度膨胀等因素有关[4]。临床上为预防吻合口瘘的发生， 在术前都要作充分的准备， 纠正贫血、低蛋白血症及水电解质紊乱， 改善患者的一般情况， 并进行食管冲洗， 减轻食管黏膜水肿；术中操作轻柔细致， 组织对合良好， 线结松紧适度， 保护吻合口血供及降低吻合口张力；术后给予有效抗生素治疗， 保持胃肠减压及胸腔引流通畅， 加强营养支持， 防止水电解质紊乱， 积极咳嗽排痰， 防止肺部感染。在此基础上， 作者行食管贲门癌手术时， 吻合完成后游离患者自体大网膜组织， 松裹吻合口1周。
大网膜含有丰富的脂肪、毛细血管和巨噬细胞， 大网膜具有丰富的血供及淋巴组织， 具有较强大的存活和再生能力， 具有粘附、抗感染、吸收等功能[5]， 容易同其他组织粘附愈合， 并建立广泛的侧支循环。本组病例， 术中用游离大网膜覆盖吻合口。通过其强大的再生功能迅速在吻合口周围形成侧支循环， 增加吻合口血供， 促进吻合口愈合。同时通过大网膜的粘附， 吻合口组织迅速与周围组织粘附粘连， 促进吻合口愈合。即使形成吻合口瘘， 也由于吻合处与周围组织粘连， 可封堵或减少消化液流出从而加快吻合口瘘的愈合[6]。
本组120例病例， 2例出现吻合口瘘的均有明显的外在暴力致损伤因素， 其余118例患者未出现吻合口瘘。可见食管贲门癌手术中用游离自体大网膜包裹吻合口， 预防胃食管吻合口瘘的作用是明显的， 效果良好， 并有操作方法简单、经济实惠的优点， 值得临床借鉴。
参考文献
[1]傅雪颜， 王浩， 吴佩卿.胸腹腔镜联合行食管癌根治术36例分析. 中国中西医结合外科杂志， 2014， 20（3）：296-298.
[2]李德生， 张铸， 张昌明， 等. 37例食管癌和贲门癌切除术后吻合口瘘临床分析.新疆医科大学学报， 2005， 28（11）：46-47.
[3]李瑞华， 黄春旭.基层医院食管癌的治疗现状.中国基层医药， 2007， 14（1）：89-90.
[4]王鹏程， 杨绍军. 食管癌根治术后吻合口瘘的原因分析及诊治. 医学综述， 2013， 19（22）：4087-4089.
[5]付强， 孙冰峰， 付琮. 带蒂大网膜包绕食管胃吻合口瘘的疗效观察. 实用临床医药杂志， 2009， 13（5）：54.
[6]王熠， 游继军.食管癌手术方式改进预防吻合口瘘130例临床分析. 中国当代医药， 2013， 20（6）：64-65.
[收稿日期：2014-12-10]