[摘要] 目的：探讨三维适形放疗（3-DCRT）联合肝动脉化疗栓塞（TACE）治疗晚期肝癌的临床疗效。方法：将近年收治的采用TACE、3-DCRT联合治疗晚期肝癌患者41例作为观察组，同期单纯TACE治疗者41例作为对照组，比较两组患者的近期临床疗效，毒副反应发生情况。结果：观察组患者中治疗前34例甲胎蛋白升高，对照组中33例甲胎蛋白升高，经治疗后，观察组中30例患者甲胎蛋白下降，对照组24例患者甲胎蛋白下降，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。观察组有效率为68.29%（28/41），高于对照组的51.22%（21/41），两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。两组毒副反应比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论：三维适形放疗可确实提高肝动脉化疗栓塞法治疗晚期肝癌的疗效，且并不增加患者的毒副反应发生率，值得临床推广应用。
[关键词] 三维适形放疗；肝动脉化疗栓塞；晚期肝癌；甲胎蛋白
[中图分类号] R735.7[文献标识码] B [文章编号] 1673-7210（2011）11（c）-182-03
Analysis of therapeutic effect about advanced hepatocellular carcinoma treated by 3-DCRT combined with TACE
NIE Chenyang
Division of Medical Affairs, General Hospital of Guangzhou Military Command Hospital Affiliated One Hundred and Fifty-Seventh Hospital, Guangdong Province, Guangzhou510510, China
[Abstract] Objective: To investigate the clinical effect of the advanced hepatocellular carcinoma treated by 3-DCRT combined with TACE. Methods: 41 patients of advanced hepatocellular carcinoma treated by 3-DCRT combined with TACE in the recent years were regarded as observation group, 41 patients treated by TACE were taken as control group. The short-term clinical effect, toxic and adverse reaction of the two groups were compared. Results: AFP in 34 patients of the observation group were increased and 33 patients of the control group were increased before treatement. After the treatements, the AFP of 30 patients of the observation group were decreased, 24 patients of the control group were decreased, which showed significant differences between the two groups (P<0.05). Percentage of effectiveness of the observation group was 68.29%(28/41), which was higher than the 51.22%(21/41) of the control group, and showed significant differences (P<0.05). The toxic and adverse reaction of the two groups showed no significant differences (P>0.05). Conclusion: The 3-DCRT can improve the curative effect of TACE indeed, and it can"t increase the incidence of the toxic and adverse reaction.
[Key words] 3-DCRT; TACE; Advanced hepatocellular carcinoma; AFP
原发性肝细胞癌是临床常见的恶性肿瘤，在我国，其发病率居世界首位，预后差，病死率高，有文献报道，伴有门静脉瘤栓的患者占原发性肝癌患者的 62.2%~90.2%[1]。其生存期平均仅为2.7个月。无门静脉瘤栓者生存期平均为24.4个月[2]。治疗原发性肝癌的首选治疗方法为手术切除，但是因其起病隐匿，早期无明显症状，至发现时约有80%的患者已为晚期肝癌，失去手术机会[5]。肝动脉化疗栓塞（TACE）是目前治疗晚期肝癌的首选治疗方法，其临床疗效已得到临床肯定，但为了提高患者临床生存期，需寻找一种更为高效的疗法。三维适形放射治疗（D3-CRT）是一种新发展起来的精确放疗技术，可进一步精确肿瘤定位，可对肿瘤进行较高剂量的照射，并同时减少对肿瘤周围组织的损伤[2-4]。我院于近年来对晚期肝癌患者进行TACE、3D-CRT联合治疗，效果较单纯TACE治疗更为满意，现将临床资料总结分析，报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院2008年1月~2010年12月采用TACE、3-DCRT联合治疗晚期肝癌患者41例，将其作为观察组，其中，男28例，女13例；年龄44~72岁，平均（54.5±6.9）岁；所有患者均经组织细胞学确诊，肿瘤可测量，肿瘤直径3.6~11.5 cm，平均（6.7±2.0）cm；根据UICC分期标准，ⅢA~B期 30例，Ⅳ期11例；child-pugh 肝功能分级A级者28例，B级者13例。选取同期单纯采用TACE治疗的原发性肝癌患者41例作为对照组，其中，男27例，女14例；年龄43~70岁，平均（55.0±7.2）岁；患者均经组织细胞学确诊，肿瘤直径3.7~11.9 cm，平均（6.6±2.2）cm；UICC分期ⅢA~B期30例，Ⅳ期11例；child-pugh 肝功能分级A级者29例，B级者12例。两组患者性别、年龄、肿瘤大小、分期、肝功能分级等方面比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 常规治疗 两组患者放化疗前后以及放化疗期间均予保肝、提高免疫力、升白、营养支持及对症等治疗。
1.2.2 肝动脉化疗栓塞 所有患者均进行肝动脉化疗栓塞治疗。应用Seldinger技术取右下肢穿刺点，严格消毒后经穿刺股动脉并插管至肝固有动脉，注入造影剂后，观察肿瘤情况，找到肿瘤供血动脉后将导管插入[6]。将1.00~1.25 g 5-氟尿嘧啶，0.3~0.5 g卡铂，10~20 mg丝裂霉素或60~80 mg表阿霉素与20 ml超液化碘油充分混合，注入肿瘤供血动脉中，以明胶海绵栓塞肝动脉。每隔4周进行1次肝动脉化疗栓塞。对照组患者治疗3~5次。
1.2.3 三维适形放射治疗 观察组患者进行2次TACE治疗，休息4周后进行三维适形放射治疗。患者双手抱头，平卧于体部定位架负压袋上，抽真空将头部到大腿上段进行体位固定，指导患者平静呼吸。根据腹部CT显示结果，初步设定肿瘤中心位置，利用膈肌控制器限制平静呼吸时的膈肌活动度，使其<1.0 cm。行螺旋CT增强扫描，将图像经网络传输至三维治疗计划系统，将靶区及周围正常器官进行勾画，确定大体肿瘤体积，其前后左右各外放1.0 cm，头足方向各1.5 cm为临床靶体积。临床靶体积外放2.0 cm为计划靶体积。多发病灶间距>2.0 cm 者单独勾画靶区，间距<2.0 cm者共同勾画靶区。同时勾画出需受保护的肝脏、脊髓、十二指肠、胃、肾脏、胰腺等重要器官。一个等中心2~5个射野进行适形放疗。采用剂量体积直方图进行优化，使85%~90%的等剂量线包绕全部计划靶体积[6]，同时保证正常肝组织、脊髓、十二指肠、胃、肾脏、胰腺等均可耐受。单次照射量为2.5 Gy，1次/d，照射总量达到50~60 Gy后结束放疗。
1.3 观察指标
所有患者均于治疗结束2个月后进行疗效评估，包括肿瘤大小变化、血常规、肝功能、甲胎蛋白测定，治疗中及治疗后的毒副反应。以及近期疗效。
1.4 近期疗效评定标准
经CT检查进行评价，完全缓解：肿瘤完全消失，肿瘤不能显示或仅表现为条索状；部分缓解：肿瘤较治疗前缩小≥50%；无变化：肿瘤缩小程度<50%或增大程度<25%；进展：肿瘤增大≥25%或出现新病灶[7]。有效率=[（完全缓解例数+部分缓解例数）/总例数]×100%。
1.5 统计学方法
所有数据均采用SPSS 16.0软件包进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 近期疗效
观察组41例患者中治疗前34例甲胎蛋白升高，对照组中33例甲胎蛋白升高，经治疗后，观察组中30例患者甲胎蛋白下降，对照组24例患者甲胎蛋白下降。两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。观察组有效率为68.29%（28/41），高于对照组的51.22%（21/41），差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2 毒副反应
两组患者均有消化道反应、骨髓抑制、转氨酶升高、皮肤黏膜反应等毒副反应病例出现，两组各毒副反应发生率比较，差异无统计学意义（均P>0.05），见表2。经相应的升白、升血小板、保肝、止吐等治疗后均好转。未出现严重并发症。
3 讨论
我国是原发性肝癌高发的国家，寻找更加有效的治疗方法对提高国人生存质量有着重要意义[5]。目前手术是治疗原发性肝癌的首选方法。但是由于原发性肝癌起病隐匿，临床上不易早期发现，故多数原发性肝癌在出现症状后，已为中晚期，而失去了手术机会[7]。
近年来的文献资料证实，TACE可使肿瘤组织发生不同程度的坏死，其近期疗效确切，目前已广泛应用于中晚期原发性肝癌的治疗[8]。但是由于肝脏血供同时来源于肝动脉以及门静脉，故单纯的肝动脉栓塞，并不能完全阻断肿瘤细胞的血液供应，同时，侧支循环的建立亦会增加肿瘤的血供，另外，肿瘤组织周围的癌细胞亦会成为复发、转移的根源。而多次栓塞化疗后可导致肝功能损伤，并可导致肿瘤细胞对化疗药物的耐药[7]。以上因素均可降低动脉栓塞的疗效。
放射治疗亦是晚期肝癌患者的治疗方法之一，但是传统的放疗剂量范围难以精确控制，易导致周围组织的放射性损伤，而导致机体的重大创伤，更加不利于患者病情的恢复[1,5]。三维适形放疗是近年来发展起来的新技术，此技术剂量及范围计算更加精确，可同时提高肿瘤组织的照射剂量，降低肿瘤周围正常组织的照射剂量，明显降低了放射治疗副反应的发生，有效提高了放射范围及剂量的可控性[8]。
三维适形放疗与肝动脉化疗栓塞联合应用临床疗效与以下因素有关：①肝动脉化疗栓塞后可减小肿瘤体积，从而在放疗中可减少放射剂量，减轻对周围正常组织的损伤。②三维适形放疗放射范围更精确，肿瘤组织受到的照射剂量更高，可更有效地杀灭肿瘤细胞、阻断肿瘤的血供。降低肿瘤的复发率。③滞留在肝肿瘤内的化疗药物可为放疗起到增敏作用。放、化疗交替进行，可降低减少肿瘤细胞的抵抗力[7]。本研究中，观察组患者中治疗前34例甲胎蛋白升高，对照组中33例甲胎蛋白升高，经治疗后，观察组中30例患者甲胎蛋白下降，对照组24例患者甲胎蛋白下降，差异有统计学意义。观察组有效率为68.29%（28/41），高于对照组的51.22%（21/41），差异有统计学意义。说明三维适形放疗与肝动脉化疗栓塞联合应用能明显提高患者的治疗有效率，而两组患者均有消化道反应、骨髓抑制、转氨酶升高、皮肤黏膜反应等毒副反应病例出现，两组各毒副反应发生率比较，差异无统计学意义，说明联合放化疗并不增加患者毒副反应发生的几率，是确实有效的治疗方法。
综上所述，三维适形放疗联合肝动脉化疗栓塞治疗原发性肝癌，效果确切，明显优于单纯肝动脉化疗栓塞，在治疗晚期原发性肝癌的应用中具有重要的临床价值，值得临床推广应用。
[参考文献]
[1] 殷蔚伯,谷铣之.肿瘤放射治疗学[M].北京:中国协和医科大学出版社,2002:1108-1111.
[2] 曾昭冲.腹盆部肿瘤放射治疗学[M].上海:复旦大学出版社,2007:255-257.
[3] 黄燕,梁洪享,丁罡.非小细胞癌三维适形放疗治疗靶区的勾画[J].医学综述,2011,17(11):1493-1495.
[4] 杨永昆.食管癌三维适形放疗同步射频热疗的近期疗效观察[J].中国现代医生,2010,48(9):29-30.
[5] 曾昭冲,汤钊猷,樊嘉,等.肝细胞肝癌伴门静脉或下腔静脉癌栓接受与不接受放射治疗的比较[J].癌症进展杂志,2006,4(4):284-295.
[6] 马晴,吕慧,王燕,等.三维适形放疗联合肝动脉栓塞化疗治疗原发性肝癌疗效的Meta分析[J].疑难病杂志,2009,8(12):718-720.
[7] Hee CP, J insil S, Kwang HH, et al. Dose-response relationship inlocal radiotherapy for hepatocellular carcinoma [J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys,2002,54 (1):150-155.
[8] 董平,陈惠馨,范鹏,等.中晚期肝癌介入治疗结合三维适形放疗53例临床观察[J].中国煤炭工业医学杂之,2010,13(3):328-329.
（收稿日期：2011-06-20）