【摘要】 目的 探讨介入治疗小儿肾盂输尿管交界处狭窄的临床效果。方法 16例患儿肾盂穿刺成功后,用球囊扩张狭窄段置入8F胆管内外引流管,保留4周拔管。结果 随访3～24个月,治愈12例,占75%;好转4例,占25%。结论 对治疗的16例患儿临床研究表明,球囊扩张置管术疗效可靠、创伤小,为治疗肾盂输尿管交界处狭窄的重要方法。
【关键词】小儿; 肾盂输尿管交界外;狭窄;放射学;介入
【Abstract】 Objective To evaluate the effect and method of children"s ureteropelvis junction stricture with interventional treatment.Methods 16 cases of children"s pelvis-ureter junction stricture were treated with ballon dilation and then transplanted 8F drainage pipe.Results Follow-up for 3-24 months,12 cases were cured.The cure rate was 75%,4 cases were improved,occupying 25%.Conclusion The method of ballon dilation and transplanted drainage pipe to treat pelvis-ureter junction stricture is high effective and confident,it may be a key way to be expanded.
【Key words】Children; UPJ; Narrow; Radiology; Interrene
先天性肾盂输尿管交界处狭窄是小儿肾盂积水的常见原因,占小儿肾积水的85%～90%[1]。笔者采用球囊扩张加支撑管置入的方法,对我院2000年1月至2005年1月收治的16例患儿实施了介入治疗,取得了较为满意的疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共16例,男14例,女2例;年龄3～12岁,平均10岁;左侧11例,右侧5例。临床表现间断腹部疼痛、消瘦、腹部肿块。 所有病例均经B超或(和)CT检查提示肾积水,均予IVU检查,其中5例患侧肾、输尿管不显影,9例见肾盂肾盏扩张,输尿管无显影。本组2例为肾盂输尿管开放式离断术后吻合口再狭窄患儿。所有患儿肾功能BUN、Cr正常。
1.2 治疗方法 治疗前常规使用抗生素,检查凝血功能。术前B超定位,治疗中取患侧朝上侧卧位,氯胺酮静脉麻醉,消毒铺巾后,在X线监视下,自第12肋下方行经皮肾后壁中下组肾盏穿刺,穿刺成功后置入8F导管鞘,建立皮肤肾盂通道。随后经鞘插入导管、导丝,当导丝通过狭窄输尿管进入膀胱时,即可置入球囊导管行狭窄段扩张。每次治疗可扩张3～4次,每次持续时间约1～2 min。然后拔除鞘管置入COOK公司的8F胆道内外引流管,顶端进入膀胱。先外引流1～2 d,待引流液清亮后闭管,保持内引流4～8周。开放式离断术后患儿经造瘘管进行操作。
1.3 疗效判定标准 以拔除内外引流管3个月以后的检查结果为准。治愈:征象消失,B超及IVU示肾积水明显减轻;好转:征象基本消失或明显好转,B超及IVU示肾积水有所减轻或长期随访肾积水无进一步加重;无效:征象无缓解或很快又重新出现,B超及IVU示肾积水无减轻甚至加重。
2 结果
扩张后出现血尿14 例,持续1～3 d,经止血消炎处理均治愈。1例术后感染,抗感染治疗后痊愈。本组1次扩张13例,2次扩张1例。3例输尿管重度积水患儿导丝无法进入输尿管,先经肾造瘘放置引流管,1周后再行球囊扩张成功。未发生输尿管破裂病例。。全组随访3～24个月,治愈12例,占75%;好转4例,占25%,总有效率为100%。
3 讨论
肾积水是儿童常见疾病,其原因有先天性肾盂输尿管连接处狭窄、高位输尿管开口、肾盂输尿管连接部瓣膜、肾盂输尿管连接部息肉、迷走血管压迫输尿管等,其中90%为肾盂输尿管连接部狭窄。引起肾盂输尿管连接处狭窄的病因和病理机制尚未完全阐明。正常情况下肾盂输尿管的平滑肌细胞排列成束,细胞间存在缝隙,以短而粗的突起互相嵌合。肌细胞通过缝隙连接接受尿液刺激而产生的电活动在肾盏肾盂的肌细胞从上而下传递,引起肾盂及输尿管蠕动而将尿液向下输送。目前认为增生的胶原纤维以及增厚的平滑肌使输尿管腔狭窄,肌间异常增生的纤维使肌细胞失去正常的排列,阻断肌细胞间电活动的传递,影响蠕动,引起肾盂扩张,进而导致肾积水。介入治疗方法是利用球囊对肾盂输尿管狭窄进行机械性的扩张,撕裂狭窄周围纤维组织,尿液依靠肾盂的收缩及重力作用,流入输尿管从而改善肾脏功能。
3.1 保留肾脏的标准问题 本病由于早期多无特异性的症状,就诊时往往已存在比较严重的肾积水,肾功能已部分或完全丧失。在这种情况下判定是否要行球囊扩张就显得至关重要。以往认为对于积水的肾脏,如大剂量IVP不能显影,肾实质厚度<5 mm,患肾就没有保留价值;但随着临床研究的发展,发现大多数泌尿道梗阻所致的肾功能下降都是可逆的,一旦梗阻解除,肾功能就会有不同程度的恢复[2],这点在小儿尤为明显。本组有5例重度肾积水的患儿,术前大剂量IVP延迟摄片未能显影,术前肾实质厚度也<5 mm,我们积极地为其实施了球囊扩张加支撑管置入术,术后随诊肾功能均有相当程度的恢复。所以我们认为对于重度积水的肾脏,即便大剂量IVP不能显影,而肾实质厚度>2 mm,就应尽量保留肾脏[3]。
3.2 球囊、支撑管对治疗效果的影响肾盂输尿管狭窄治疗效果除了疾病本身的因素外,还与球囊直径、扩张次数、扩张持续时间、扩张后支架引流管的应用有很大关系。球囊应选择比输尿管直径大10%～15%为宜,球囊直径太小不能撕裂增生的纤维组织环,太大则增加输尿管破裂的风险。我们按此标准进行扩张未见穿孔病例。关于扩张次数、扩张持续时间,说法不一。我们采用扩张3～4次,每次持续时间约1～2 min的方法,效果满意。在球囊直径适合的情况下,无论扩张次数多少及扩张持续时间长短,必须达到“蜂腰”完全消失的状态,才能有可靠的效果。关于支撑管问题,有学者比较过球囊扩张和在球囊扩张基础上置入支撑管治疗输尿管狭窄的两组病例8～29个月的通畅情况,前者为63%,后者为87%[4]。说明支撑管可以减少术后输尿管吻合口狭窄。但支撑管太细,被扩张的输尿管修复后难以形成足够的管腔,太粗可能压迫输尿管壁导致缺血甚至坏死。一般主张选用双J管作支撑管,这就需要术后用膀胱镜拔管,其优点是可以避免外源性感染,但需要用膀胱镜拔管增加了患儿的痛苦。我们采用COOK公司的8F胆管内外引流管做支撑管,它具有柔韧性好、刺激性小、操作简单的特点,并且术后可以从体外直接拔管。本组随访16例,术后症状均消失,B超及IVU均提示肾盂输尿管连接部通畅,疗效肯定。出现1例感染,抗感染后治愈。支撑管的拔出时机,本组16例一般放置4周拔管,术后随访输尿管通畅。
3.3 球囊扩张术的并发症 球囊扩张术为肾盂输尿管交界处狭窄治疗提供了新的选择。球囊扩张术可出现球囊破裂出血、感染、尿外渗、尿囊肿形成、肾造瘘管移位或脱落等并发症,但上述并发症很少出现,即使个别发生并发症均能很快控制,不需开放性手术处理,狭窄处瘢痕可引起再狭窄,但重复扩张治疗多能成功。
3.4 介入治疗的疗效评价 介入治疗的目的在于解除狭窄,恢复肾功能。疗效评价应以临床症状改善和影像学对照综合评价。从影像学角度观察,病程较长、梗阻较重者,肾盂肾盏壁纤维化,不能恢复到正常解剖形态,故不能仅以肾盂肾盏恢复程度予以判断。临床症状的改善是疗效评价的重要指标。本组16 例患儿在治疗后随访3～24个月,术后临床症状消失,全身状况明显改善,结合术后随访影像学检查,证明其疗效稳定。球囊扩张置管术治疗肾盂输尿管交界处狭窄成功率高、并发症少,疗效可靠,为治疗肾盂输尿管交界处狭窄的重要方法。
参 考 文 献
[1] 李正,王慧贞,吉士俊.实用小儿外科学.人民卫生出版社,2001:1191-1192.
[2] Corneos E,Assouad M,Krishnan B,et al.Urinary obstruction cases irreversible renal failure by inducing chronic tubulointerstitial nephritis.Clin Nephrot,1997,48:125.
[3] 杨屹,吉士俊,赵贵国,等.小儿重度肾积水术后肾功能的评价.中国厂矿医学,1999,12:256.
[4] 张金山.现代腹部介入放射学.科学出版社,2000:341.