基本情况患者，女，49岁，自述停经10个月后，又阴道出血10余天，到社区就诊。
问题1：对于该患者应该追问哪些病史？
追问病史之前，首先应根据患者自述，明确以下信息：①49岁女性，已经到围绝经期年龄；②月经已经停止10个月；③停经10个月后又出现阴道出血。
对围绝经期妇女出现的阴道出血，应该想到常见的以下疾病：①月经失调——常见的围绝经期功能失调性子宫出血；②与良性肿瘤相关的疾病——子宫肌瘤等；③与恶性肿瘤相关的疾病——子宫内膜癌、宫颈癌、卵巢功能性肿瘤、子宫肉瘤等；④全身性疾病（特别是血液系统疾病）也可引起阴道出血。每种相关疾病各有其特点，作为社区医生，在问诊时应注意了解以下病史。
问诊一患者为49岁女性，首先要想到与围绝经期疾病有关。所以，第一步要了解月经情况，尤其是停经前后一段时期的月经情况；停经后有无潮热，心悸等症状；此次出血的诱因和伴随症状，是否做过检查，是否使用避孕药或性激素治疗（需要排除因避孕药或性激素使用不当引起的出血）。
临床信息既往月经周期为5/30天，末次月经是10个月之前。停经后有轻度潮热、间断心悸、失眠。此次出血元明显诱因，出血量少，间断淋漓，呈暗红色。未到医院进行检查和治疗，自服止血药治疗无效。
信息分析：由以上问诊可知，该患者为围绝经期妇女，有围绝经综合征的潮热、间断心悸、失眠等症状；未到医院检查。初步分析出2种可能性：一是围绝经期功能失调性子宫出血，二是生殖道肿瘤需要进一步排除。
问诊二妇科良、恶性肿瘤，对围绝经期妇女不能忽视。一般情况下，从问诊中可以进行鉴别。比如接触性出血常见于子宫颈癌；阴道异常排液常见于子宫内膜癌，晚期可有组织物排出；出现膀胱、直肠的压迫症状或发现腹部包块，常见于子宫肌瘤和巨大卵巢囊肿；恶性肿瘤常伴有全身症状，如消瘦、体重减轻等。
临床信息患者一般情况好，无接触性出血，无阴道异常排液，无腹痛及膀胱、直肠的压迫症状，无组织物排出。
信息分析：由以上问诊结果，可初步排除晚期妇科恶性肿瘤。
问诊三排除晚期恶性肿瘤后，还应该进一步排除出血的其他可能原因：内科疾病引起的出血、宫内节育器引起的出血等。并了解患者有无其他部位出血，有无合并内科疾病，患者生育、避孕史及家族史。
临床信息 无其他部位出血，无慢性病史；孕2产1，工具避孕；家族史无特殊。
信息分析：无其他部位出血现象，不支持血液系统痰病（尚需实验室检查进一步证实）；患者使用工具避孕，排除宫内节育器引起的出血。
问题2：根据问诊情况，如何分析病情确定诊断思路？
从采集病史分析，该患者可能存在以下几种情况：①月经失调——围绝经期功能失调性子宫出血；②子宫体或内膜疾病；③卵巢功能性肿瘤造成的子宫出血；④宫颈病变引起的出血。因此，在进行体格检查时，要注意观察患者的一般情况，有无贫血、消瘦，腹部有无膨隆，有无腹水征。妇科检查时，要注意宫颈形状、子宫大小、附件肿块等。
临床信息·患者一般情况好，无贫血貌及消瘦，腹软无膨隆，无腹水征。妇科盆腔检查未见异常。
信息分析：从体检结果分析，可以进一步排除晚期宫颈癌、子宫肌瘤、卵巢囊肿等引起的出血，而子宫内膜病变（增生、肿瘤）引起的出血和围绝经期月经紊乱造成的出血，是下一步鉴别的重点。
问题3：患者血液系统检查正常，为明确诊断。如何向患者解释还应做哪些必要的实验室检查？
血液系统检查正常，基本除外血液系统疾病。在作出围绝经期月经紊乱的诊断前，应该首先除外子宫内膜病变（增生、肿瘤）引起的出血，这需要借助实验室检查和妇科特有诊断方法进行鉴别。
作为社区医生，应该向患者解释，并动员其到有条件的医院做下一步检查：①宫颈TCT检查，主要是对宫颈脱落细胞进行检查，是筛查早期宫颈癌的重要手段；②妇科B超检查，可以初步了解宫体和子宫内膜情况，观察子宫内膜厚度和官腔病变情况；③妇科内分泌激素测定，了解患者体内生殖激素水平，可以间接排除卵巢功能性肿瘤造成的出血。
问题4：根据检查结果。如何作出初步诊断及处理建议？
患者在上级医院的检查结果是：宫颈TCT细胞学检查正常；妇科超声示子宫内膜增厚1.5cm，宫腔内有强光团反射；妇科内分泌激素在围绝经期水平。
初步诊断子宫内膜息肉？子宫黏膜下肌瘤？子宫内膜癌？
诊断依据分析该患者情况：①围绝经期女性；②停经后不规则出血；③无内外科出血性疾病史；④无性激素服药史；⑤妇科盆腔检查未见异常；⑥妇科超声子宫内膜厚1.5cm，官腔内有光团反射。应高度怀疑子宫内膜的疾病。根据其良恶性程度的不同，所以考虑有子宫内膜息肉、子宫黏膜下肌瘤和子宫内膜癌可能性。
处理建议转上级医院做分段诊断性刮宫，取子宫内膜做病理检查是确诊子宫内膜病变传统的重要方法，对该患者为首选。在有条件的专科医院，行官腔镜检查，在此基础上行诊断性刮宫，可进一步提高诊断阳性率。