[摘要] 目的 探讨食管破裂与穿孔的诊断与治疗，提高对该疾病的诊治水平。方法 总结分析我科15例食管破裂与穿孔的临床病例资料。颈段食管穿孔3例，2例为异物所致，1例为外伤所致，均手术治疗，胸段食管破裂穿孔12例，其中自发性食管破裂穿孔4例，食管异物损伤5例，外伤性食管穿孔2例，医源性损伤1例，根据食管的损伤程度及感染累及范围分别采取食管切开异物取出食管修补，食管部分切除，纵隔引流，瘘口修补等手术治疗12例。 结果 15例食管破裂与穿孔治愈13例；1例死于合并糖尿病因胸腔和纵隔感染严重，中毒性休克，呼吸衰竭，肾功能衰竭；1例死于食管癌引发食管破裂穿孔致感染性休克，多器官衰竭。结论 根据食管破裂与穿孔的大小、时间、部位、纵膈和胸腔污染程度，早期明确诊断，及时采取合适的手术方式是治疗的关键。
[关键词] 食管破裂；食管穿孔；诊断；治疗
[中图分类号] R655.4 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）06-209-03
食管穿孔是非常严重的食管创伤，特别是胸内食管穿孔，其死亡率高达25%～50%[1]，它引起食管腔与纵隔，胸腔相通造成严重感染，病情发展迅速，如不及时处理或处理不当，可导致严重的并发症和死亡，早期明确诊断，采取合适的手术方式，是抢救患者的关键，现将我科2001年1月～2013年1月收治15例多种原因所致食管破裂与穿孔的临床资料回顾分析，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组共15例，男13例，女2例，年龄21～75岁，平均（47.0±15.4）岁。
1.2 破裂部位
食管颈段破裂与穿孔3例，胸段食管破裂与穿孔12例，发病到入院时间3h～10d，入院确诊时间3h～2d。
1.3 穿孔原因
颈段食管破裂穿孔3例，2例为异物（禽骨、鱼骨）所致，1例为外伤（玻璃刺入）所致，胸段食管破裂与穿孔12例，其中自发性食管破裂4例，食管异物（禽骨、义齿、金属）损伤破裂穿孔5例，医院性食管穿孔1例，外伤性（分别为钝性伤和挤压伤）食管穿孔2例。
1.4 临床症状
胸痛9例，呼吸困难6例，恶心呕吐7例，液气胸3例，纵隔气肿2例，颈部皮下气肿2例，呕血6例，休克1例。
1.5 辅助检查
诊断主要根据临床表现和有价值的辅助检查，食管碘油造影发现造影剂外漏10例，胸腔闭式引流发现食物残渣8例，口服亚甲溶液后，引流胸液呈蓝色5例，胸部X线和胸部螺旋CT提示液气胸6例，颈部纵隔皮下气肿2例。
1.6 治疗方法
明确诊断后，本组15例均行手术治疗。清除异物，修补胸部食管裂口，加邻近组织（肋间肌瓣、膈肌瓣、带蒂大网膜）覆盖，冲洗胸腔7例；修补食管裂口，冲洗胸腔3例；纵隔引流、胸腔引流及空肠造瘘2例，其中1例Ⅱ期行化道重建（食管下段切除、胃食管主动脉弓下吻合术）；颈部切开清除异物食管修补破裂，冲洗引流2例；修补颈部食管破裂，冲洗并充分部分引流1例。其中1例到外院行食管支架置入术。
2 结果
本组15例，手术治疗15例，治愈13例，死亡2例，1例死于食管癌破裂后感染性休克，多器衰竭，1例死于合并糖尿病，因胸腔纵隔感染严重，脓毒血症中毒性休克，呼吸衰竭，肾功能衰竭。
3 讨论
3.1 早期诊断
食管破裂及穿孔是由于颈、胸及腹部食管遭受各种原因所致食管黏膜或食管壁全层破裂的总称[2]。根据引起的原因食管穿孔可分为外伤性食管穿孔；冲击波引起的食管破裂；医源性食管穿孔；食管异物所致穿孔及自发性食管破裂[1]。食管破裂穿孔的早期诊断是治疗成功的基础，病史中有误吞异物，行内镜检查或治疗，外伤史或剧烈呕吐后出现吞咽疼痛或吞咽困难，发热，胸痛和气短，颈部红肿并以下气肿，上腹部剧烈疼痛，即应考虑食管破裂与穿孔，应进一步行胸部X线检查或CT检查，如发现纵隔液气肿，液气胸，或食管造影剂漏入纵隔或（和）胸腔，或胸腔穿刺及胸腔引流中有食物残渣以及口服后漏出的亚甲蓝，即可确诊。纵隔气肿是食管穿孔的早期征象，50%以上的病例在颈部及面部有皮下气肿[1]。抽出带有特殊酸味的咖啡样液或带有食物残渣的脓液，抽出液pH值低于6.0。淀粉酶含量高，而血淀粉酶不高是一项简单而有诊断意义的方法[3]。口腔造影剂应选用泛影普胺，因其进入胸腔后能排出，不能选用钡剂，钡剂粘附于破口周围或胸腔不易排出，成为异物，手术中将之清除也困难，只有放置胸管的患者，口服亚甲蓝才有意义，但存在手术中层次的辨认不清等不良后果[4]。内检查不是确诊的必需手段，因食管充气可致纵隔内污染扩散，使小的穿孔扩大，在合并他病变时，难以全面观察病变情况，故仅用于选择性病例[5]。
3.2 手术方式
食管穿孔或破裂的治疗原则为尽早闭合瘘口，根治或姑息治疗食管原发病变，同时予以有效的抗生素控制感染和充分的营养支持[5]。昌盛等[6]将食管损伤病变分为四级：Ⅰ级为食管壁非穿透性损伤；Ⅱ级为食管壁穿透性损伤，伴局限性食管周围炎或纵隔炎，炎症局限而且较轻；Ⅲ级为食管壁穿透性损伤并发严重的胸内感染，累及邻近器官或伴脓毒血症；Ⅳ级为濒危出血型，食管穿孔损伤，感染累及主动脉形成食管主动脉瘘，发生致命性大出血。病变分级有利于规范诊断，并据此采取合理的治疗。对Ⅱ级以上食管损伤应及时采取手术引流或修补。手术径路：颈段食破裂及穿孔取左侧胸锁乳突肌前缘切口。胸段破裂：食管中上端多行右侧开胸，下段食管破裂，穿孔多破入左侧胸腔，应行左侧开胸。颈段食管破裂穿孔，伤后24h内可将食管裂口一期缝合；24h以后则多不主张Ⅰ期缝合，而是放置引流。颈部食管穿孔是否闭合，关键在于脓腔引流是否充分，脓腔周围炎症水肿是否迅速消退，以及患者营养状况是否改善[7]。传统认为胸段食管破裂12h内可行Ⅰ期修补术，24～48h可争取行Ⅰ期修补术，超过48h由于胸腔感染严重不宜行Ⅰ期修补术[8]。具体方法根据病情而异，主要取决于食管穿孔的原因，穿孔的时间，破口大小和部位以及纵隔和胸腔受污染程度，关键是破裂与穿孔后食管壁炎症水肿和纵隔、胸腔感染程度。食管修补的方法是彻底清洗食管创口及胸腔、纵隔腔，游离食管破口处，充分显露食管黏膜窗口周围解剖结构，确定食管黏膜破损范围大小，观察裂口黏膜与肌层是否等长，黏膜裂口上下端不得遗漏，清创至正常黏膜处，以创口为中心充分松解上、下及周围食管，细线结节缝合食管创口，最好黏膜于浆肌层分层缝合[9]。破口处邻近的网膜，肌间肋、膈肌、心包等覆盖。我们认为大网膜最为理想，有实验证明大网膜血管网丰富且流量高，压力低，丰富的淋巴供应有利于控制感染，促进组织的再生化，能明显改善组织愈合力[10]。不管食管，胸腔及纵隔感染情况如何，充分引流感染区是食管破裂的治疗首要目标，是决定愈后的关键因素[11]。我们在本组病例中采用仔细清除胸腔，纵隔坏死，感染炎性组织、脓腔后，使用大量盐水，甲硝唑反复冲洗，留置1根冲洗管和2根引流管，能起到充分引流的作用。置入覆膜金属支架是目前治疗食管穿孔的一种新方法，它具有创伤小、费用低等优点，但覆膜支架有可能使食管破口撑大，可引起食管黏膜缺血、坏死，肉芽增生等使破口不易愈合[8]。远期出现支架上、下端再狭窄，处理比较棘手，在治疗选择上要慎重[12]。我们对此临床经验不多，本组病例仅一例到外院行食管支架治疗。
3.3 术后治疗
术后禁饮食，保持胃肠减压，纵隔和胸腔引流通畅，加强支持疗法，全身抗感及原发病和并发症的正确处理也是治疗成功的重要保证。我们在本组病例中均采用了胃或鼻十二肠管进行肠内营养，对食管穿孔患者进行有效营养支持大大减少了患者的并发症，提高患者免疫力，缩短了天住院数，降低了病死率，PN（肠外营养）+EN（肠内营养）是食管穿孔比较合理的营养支持方式[13]。
总之，食管破裂与穿孔是一种危重症，关键在于早期诊断，根据破裂与穿孔的原因、时间、大小、部位、纵隔、胸腔污染程度，及时采取合适的手术方式，尽早闭合口，合理的术后治疗，同时治疗食管原发病，才能进一步提高治愈率，降低死亡率。
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（收稿日期：2014-01-25）