附件4.民主评议党员自评表.doc（全文）

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　民主评议党员 自评 表 所在支部：

　 填表时间：

　姓名

　性别

　民族

　入党时间

　年龄

　党内外职务

　自

　我

　总

　结

　 党 支 部 评 议 意 见

　党支部书记签字

　 （盖章）

　 年

　月

　日

　 上 级 党 委 意 见

　（盖章）

　 年

　月

　日

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